编制单位：托里县人民政府“9·9”事故调查组

编制日期：2023年10月12日

目录

一、事故基本情况        

（一）事故发生单位及相关单位概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故响应及现场应急处置情况

（二）医疗救治和善后情况

（三）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

（二）建议给予行政处罚的责任人员

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

（四）其他违法行为的处理建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

（一）托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿

（二）县国有资源开发有限公司

（三）县应急管理局等监管单位（部门）

2023年9月9日8时10分左右，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿发生一起掩埋窒息事故，为一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，县人民政府成立由县委常委、政府常务副县长任组长，县应急管理局、公安局、人社局、工会等单位相关负责同志为成员的托里县城西建筑用砂矿“9·9”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取相关材料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定，“9·9”掩埋窒息事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

托里县金托矿业有限公司，成立于2012年3月30日，隶属于托里县国有资源开发有限公司，位于托里县城西北方向，直线距离8.5km处，行政区划属于托里县管辖。矿区东南距省道S318线约6km，有乡道可到达矿区，矿区内有简易公路可供车辆通行。企业现有职工5人，临时聘用人员14人，4个职能科室，2个生产车间，注册资本金1000万元，统一社会信用代码：9165422459281682XX，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蔡**，实际控制人：托里县国有资源开发有限公司。经营范围：矿产投资、矿产品生产、销售、加工。采矿许可证证号：C6542242023037100154837，采矿权人：托里县金托矿业有限公司，矿山名称：托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿，开采矿种：建筑用砂，开采方式：露天开采，生产规模：30.00万立方米/年，矿区面积：0.8286平方公里，有效期限：自2023年3月17日至2036年3月17日。矿山的安全设施“三同时”等正在办理中，2023年8月11日与有相关资质的第三方公司对接开展以上工作。公司主要负责人、安全管理人员的安全资格证已报名还未参训取证。

托里县金托矿业有限公司上级公司托里县国有资源开发有限公司，成立于2012年2月14日，注册资本1亿元，由托里县财政局出资成立。企业类型：有限责任公司（国有独资），法定代表人：王**。经营范围：矿产业投资、土地收储整理开发、房地产开发建设；市政（园区）基础设施及配套项目经营与开发；资产出资、收购、置换、参股或控股公司（企业）、农林业开发；企业托管；企业改制与经济信息咨询，场地租赁服务。

（二）事故发生单位安全管理情况

托里县金托矿业有限公司成立于2012年3月30日，2023年3月17日取得建筑用砂露天开采采矿证，在未履行矿山安全设施“三同时”设计审批手续的情况下，矿山于2023年8月开始组织非法采砂生产作业。事故发生处为砂厂生产车间料仓，具体工艺流程为铲车从采场把砂料铲入料仓，砂料经下料口下方皮带输送机输送至水洗车间。

经调查，该企业在生产期间总经理、副总经理未能驻矿履行工作职责，仅不定时的到砂厂安排督促相关工作。砂厂生产车间主任、副主任未正式开过安全生产会议、班组会议。该企业无安全管理机构，未开展有效的安全隐患排查整改，未对作业现场的安全风险进行辨识管控，上料口未装格筛，未设置车挡，未对作业环境进行安全确认，未对职工进行安全技术交底。安全培训以口头教育为主，未进行全面系统和专业的教育培训考核。

（三）事故发生经过

2023年9月9日8时左右，按照每日工作安排，托里县城西建筑用砂矿巡查工肖风上白班，前往1号采砂点开展设备运行巡查，8时15分左右，下料口值班人员张**发现下料口不下料了，上前查看情况，看到下料口漏出一只鞋，其用钩子钩着看，发现是一个人的脚，意识到出事的张**开始喊人，从料口出来看到肖**（死者的三伯）在下料口东边方向10余米，肖**赶忙过来查看情况并喊人施救，其中铲车司机娄*让挖机司机张**打报警、救援电话，肖**叫来钩机及组织工人进行施救，钩机把料仓一侧破拆后，现场工人及赶到的消防队员、公安干警用铁锹及手把料仓的沙料扒开，把肖*救出，经现场医务人员输氧及做心肺复苏，12时15分许经抢救无效宣告肖风死亡。

（四）事故现场情况

事故位置为砂厂四方漏斗形料仓（也为上料口），高度2.5米，料仓下部（下料口）装有振动给料机，给料机下设皮带输送机。上料口距地面6米左右，筑有土石上料坡道，由铲车铲装砂料倒入料仓，通过振动给料机放入皮带输送机输送至水洗车间。事故发生后下料口值班人员张**在下料口发现肖*脚部。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者：肖*，男，汉族，户籍地：河南省睢县河集乡郭屯村，身份证号：411422************，生前系托里县城西建筑用砂矿巡查工，在事故中死亡。造成直接经济损失100万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

（一）事故响应及现场应急处置情况

2023年9月9日8时15分左右，下料口值班人员张**发现发生事故，看到肖**在下料口东侧约10余米处并向其呼救，肖**查看情况后，喊人施救，其中铲车司机娄*让挖机司机张孟强打报警、救援电话，肖**指挥钩机及现场其他工人施救，钩机把料仓一侧破拆后，现场工人及赶到的消防队员、公安干警用铁锹及手把料仓的沙料扒开，把肖*救出。

（二）医疗救治和善后情况

肖风被救出后，经现场医务人员输氧及心肺复苏，抢救无效，12时15分许宣告肖*死亡。

事故发生后，托里县城西建筑用砂矿负责人蔡**委托生产车间副主任肖**（死者的三伯）立即电话告知死者肖*的父亲肖**（本砂厂职工，事故前几日去伊犁）肖*发生了事故及经过，肖**及死者肖*的母亲（在河南睢县）赶到后，双方于9月12日协商达成赔偿协议，由托里县金托矿业有限公司一次性支付赔偿金100万元。9月14日办理完相关公证、赔偿事宜后，死者肖*的家人将其遗体火化后送往河南睢县河集乡郭屯村老家安葬。

（三）事故应急处置评估

1.事故应急响应缓慢，事故情况汇报给在场管理人员肖**后，救援电话由铲车司机娄*示意挖机司机张**拨打，应急处置无明确的人员分工及工作程序。

2.企业负责人安全意识淡薄、履职不力，事故发生后，无主要负责人在现场进行应急处置及指挥救援。

3.未按照规定储备相应的应急物资，需要使用大型机械破拆料仓。

4.事故企业未编制安全生产事故应急预案，未明确人员职责、工作措施，整体救援工作无序。

　　三、事故原因分析

（一）直接原因分析

巡检工肖*（死者）在作业过程中违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020），未认真分析现场存在的安全风险，未采取有效的安全防护措施，安全意识淡薄，现场违章作业，未停机及无人员监护的情况下靠近或进入料仓巡查（处理故障），坠入料仓，导致被砂料掩埋窒息死亡事故的发生。

（二）间接原因分析

1.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未履行建设项目“三同时”相关手续非法组织采砂生产作业，县应急管理局在2023年8月30日巡查检查时发现了托里县城西建筑用砂矿的非法生产行为，下达《现场处理措施决定书》（托应急现措[2023]城西01号），作出现场处理决定：1.立即停止采场开采；2.立即停止厂区内所有施工作业。托里县城西建筑用砂矿停工停产一周左右擅自恢复非法生产作业，造成了事故发生。

2.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿总经理、副总经理在职未驻矿，只是不定时的到砂厂安排督促相关工作，未认真履行主要负责人、分管负责人职责。砂厂生产车间主任、副主任安全生产思想麻痹，安全管理只是强调强调，未正式开过安全生产会议、班组会议，安全管理极度弱化。

3.无安全管理机构，无所需的安全管理制度，未开展有效的安全隐患排查整改，未对作业现场的安全风险进行辨识管控，料仓未装格筛，未设置车挡，未对作业环境进行安全确认，未对职工进行安全技术交底。

4.主要负责人、安全管理人员均未取证，无专业技术人员，开采无设计，未制订并落实岗位安全责任制，对现场安全生产工作缺乏检查、监督、指导。

5.安全教育培训流于形式。安全培训以口头教育为主，未进行全面系统和专业的教育培训考核，职工的安全意识差，安全知识不足，发现隐患、防控风险的能力差。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　1.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未履行建设项目“三同时”相关手续非法组织生产，县应急管理局在2023年8月30日巡查检查时发现了托里县城西建筑用砂矿的非法生产行为，下达《现场处理措施决定书》（托应急现措[2023]城西01号），作出现场处理决定：1、立即停止采场开采；2、立即停止厂区内所有施工作业。托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿总经理蔡康康在收到县应急管理局《现场处理措施决定书》后现场安排企业立即停产停工，9月1日，县应急管理局相关负责同志检查此企业也处于停工状态，但其在停工停产一周后又擅自恢复非法生产作业，直至事故发生。企业负责人及安全管理人员未取得职业资格证，职责不明确，未组织建立安全管理机构，未结合实际制订并落实各项安全管理制度，未组织开展安全生产教育培训，隐患排查及风险管控流于形式，未及时排查消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[¹]、第二十八条第一款[²]、第三十一条[³]、第四十一条第一款[⁴]、第四十四条第一款[⁵]的规定。

2.托里县国有资源开发有限公司对下属企业托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿非法生产监督不力，未及时制止下属企业的非法生产经营建设行为，对下属企业的监督管理不到位。

　　五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1.肖*，男，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿巡查工，2023年7月入职。违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）5.3.7[⁶]的规定，未认真分析现场存在的安全风险，未采取有效的安全防护措施，安全意识淡薄，现场违章作业，未停机及无人员监护的情况下靠近或进入料仓巡查（处理故障），坠入料仓，导致被砂料掩埋窒息死亡事故的发生，鉴于在事故中死亡，不再追究相关责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

2.肖**，男，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿生产车间副主任，2023年7月入职。具体负责车间生产、安全工作。在工作中未能认真履行岗位职责；未对现场作业环境进行彻底排查；未按照规定跟班作业，未采取可靠有效的安全防范措施；未按照规定对员工开展岗前、岗中培训，未对职工开展彻底的岗前安全技术交底，职工不熟知操作规程，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[⁷]的规定，建议对其处上年年收入20%的罚款计10320元。

（其为2023年7月录用职工，8月工资4300元×12=51600元，51600元×20%=10320元）。

3.蔡**，男，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿生产车间主任，2023年7月入职。分管建筑用砂生产工车间全盘工作。未能认真履行岗位职责，安全管理不到位，责任心不强，对现场安全工作领导不力。县应急管理局在2023年8月30日巡查检查时发现了托里县城西建筑用砂矿的非法生产行为，下达《现场处理措施决定书》（托应急现措[2023]城西01号），作出现场处理决定：1、立即停止采场开采；2、立即停止厂区内所有施工作业。作为城西建筑用砂矿生产车间主任，在城西建筑用砂矿停工停产一周后擅自同意恢复非法生产作业，造成了事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处上年年收入30%的罚款计15480元。

（其为2023年7月录用职工，8月工资4300元×12=51600元，51600元×30%=15480元）。

4.王**，男，托里县金托矿业有限公司副总经理，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿分管负责人，2023年7月入职。在职不在矿，未能认真履行分管领导职责，安全管理不到位，安全培训未有效开展，隐患排查及风险管控流于形式，未及时排查消除生产安全事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处上年年收入20%的罚款计11802元。

（其为2023年7月录用职工，8月工资4919元×12=59028元，59028元×20%=11805元）。

5.蔡**，托里县金托矿业有限公司总经理，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿主要负责人，2023年7月入职。在职不在矿，未能认真履行领导职责，未建立安全生产责任制，未认真组织制订并落实各项安全管理制度，未组织员工切实开展安全生产教育培训，隐患排查及风险管控流于形式，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[⁸]、第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项[⁹]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[¹⁰]的规定，建议对其处上年年收入40%的罚款计23604元。

（其为2023年7月录用职工，8月工资4917.5元×12=59010元，59010元×40%=23604元）。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

　　6.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未履行建设项目“三同时”相关手续非法组织生产，负责人及安全管理人员未取得职业资格证，职责不明确，未组织建立安全管理机构，未结合实际制订并落实各项安全管理制度，未组织开展安全生产教育培训，隐患排查及风险管控流于形式，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十一条、第四十一条第一款、第四十四条第一款的规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[¹¹]的规定，对其处50万元的罚款。

7.县国有资源开发有限公司对下属企业托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿非法生产监督不力，未及时制止下属企业的非法生产经营建设行为，对下属企业的监督管理不到位，建议县人民政府分管领导对县国有资源开发有限公司主要领导及分管领导进行诫勉谈话。

（四）其他违法行为的处理建议

经调查，托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未履行建设项目“三同时”相关手续非法组织采砂生产作业，县应急管理局在2023年8月30日巡查检查时发现了托里县城西建筑用砂矿的非法生产行为，下达《现场处理措施决定书》（托应急现措[2023]城西01号），作出现场处理决定：1.立即停止采场开采；2.立即停止厂区内所有施工作业。托里县城西建筑用砂矿停工停产一周左右擅自恢复非法生产作业，直至事故发生。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（二）项[¹²]的规定，给予托里县金托矿业有限公司12万元经济处罚，对其主要负责人蔡**另处2万元罚款。

　　六、事故主要教训

1.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守。企业负责人安全意识淡薄，在职不在矿，对其自身职责不明确，未能尽到管理责任。

2.托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿“双重预防机制”建设不到位。公司员工在日常工作中未能有效辨识其工作岗位存在的安全风险并采取一定的安全防范措施。同时该公司隐患排查治理不到位，公司料仓周围无防护、无车挡，工作人员在危险区域单人作业等一系列问题隐患，且未能落实整改。

3.安全生产规章制度不健全。托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未结合实际情况制订有效管用的安全规章制度、岗位操作规程等，安全管理及现场作业人员安全意识淡薄，对安全风险辨识不足，对工作现场出现的问题隐患习以为常，对习惯性违章行为无有效禁止的措施。且未配备专业技术人员，采场开采无设计。未制订并落实岗位安全责任制，对现场安全生产工作缺乏检查、监督、指导。

4.从业人员培训教育不到位。托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿未组织开展安全生产教育培训。主要负责人、安全管理人员均未取证，作业工人未接受相关安全教育培训。未进行安全交底，员工对作业场所各类风险掌握不清晰。

5.县国有资源开发有限公司对下属企业托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿非法生产监督不力，未及时制止下属企业的非法生产经营建设行为，对下属企业的安全生产监督管理不到位。

　　七、事故整改和防范措施

为认真吸取这起事故的深刻教训，举一反三，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出的问题，对事故企业及相关责任单位提出以下建议：

（一）托里县金托矿业有限公司新疆托里县城西建筑用砂矿

1.严格执行县应急管理局2023年8月30日《现场处理措施决定书》（托应急现措[2023]城西01号）决定：1、停止采场开采；2、停止厂区内所有施工作业。履行建设项目“三同时”手续，待“三同时”手续审查备案后按照《关于做好春节后矿山复工复产工作通知》（新应急函〔2023〕8号），履行开复工手续并依法依规开工建设生产。

2.严格落实安全生产主体责任，认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实各项安全生产规章制度，细化安全操作规程，同时要督促、检查安全生产责任制、规章制度的落实情况，强化安全监管，杜绝违章作业。

3.切实加强对从业人员的安全培训教育，特别是加强对重点岗位作业人员的培训教育，教育从业人员自觉严格遵守各项安全操作规程，从本质上提升从业人员的安全意识， 杜绝“三违”现象发生。

4.切实做好隐患排查治理和风险辨识管控，按照规章制度，定期开展全面的隐患排查治理，辨识管控安全风险，坚决防范遏制各类生产安全事故。

（二）县国有资源开发有限公司

5.县国有资源开发有限公司要进一步加强对安全生产工作重要性的认识，切实加强对所属企业、特别是重点企业的安全监管，认真落实安全管理责任，切实抓好安全生产工作，切实做好事故防范。

（三）县应急管理局等监管单位（部门）

6.县应急管理局等监管单位（部门）要深刻汲取事故教训，开展宣传警示教育，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决防范遏制各类生产安全事故，确保全县安全生产形势稳定。

托里县人民政府“9·9”事故调查组

                         2023年10月12日