编制单位：托里县人民政府事故调查组

编制日期：2024年10月23日

目录

一、事故基本情况        

（一）事故发生单位及相关单位概况        

（二）事故发生单位安全管理情况        

（三）事故发生经过        

（四） 事故现场情况        

（五）人员伤亡情况        

二、事故应急处置及评估情况        

（一）事故信息接报及响应情况        

（二）事故现场应急处置情况        

（三）医疗救治和善后情况        

（四）事故应急处置评估        

三、事故原因分析及事故性质        

（一）直接原因分析        

（二）间接原因分析        

（三）事故性质        

四、对有关责任人员和单位的处理建议        

（一）免于追究责任人员        

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议        

（三）对事故责任单位的行政处罚建议        

五、事故主要教训        

（一）企业贯彻落实安全发展理念不牢        

（二）企业对施工现场的安全把关不严        

（三）企业职工安全意识淡薄        

六、事故防范整改及措施建议        

（一）牢固树立安全发展理念        

（二）加强施工作业现场的安全管理        

（三）加强职工安全教育培训        

（四）严格行业监管责任        

托里县南京凯源达通信技术有限公司驻

塔城移动项目部“9·22”高处坠落

事故调查报告

2024年9月22日15时02分许（北京时间，下同），南京凯源达通信技术有限公司驻中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司项目部在托里县S318线433KM+400m十字路口西北方向90米处（库普乡克孜勒加尔村旁）跨路维修光缆时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失143.02万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律规定，托里县人民政府于2024年9月22日成立由县人民政府分管领导任组长，县商工信局局长、应急管理局局长任副组长，公安局、人社局、总工会等相关负责同志任成员的托里县南京凯源达通信技术有限公司驻中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司项目部“9·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了主要教训和事故防范整改措施建议。

调查认定，托里县南京凯源达通信技术有限公司驻中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司项目部“9·22”高处坠落事故是一起因安全管理不到位、跨路作业未设置警戒线和安全标识、职工未正确佩戴劳动防护用品、冒险违章登高作业的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故单位为南京凯源达通信技术有限公司，分包南京贝龙通信科技有限公司塔城地区移动传输管线维修项目，统一社会信用代码：91320113302511818H，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：高卫明，住所：南京市鼓楼区集庆门大街268号1幢3409室，成立日期：2014年07月05日。经营范围：通信工程设计、施工；通信产品销售、维修及系统集成；通信工程咨询；智能监控设备安装维修；市政工程安装施工；建筑工程施工；通信网络维护。许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包；电力设施承装、承修、承试；特种设备安装改造修理；施工专业作业。江苏省住房和城乡建设厅2019年03月21日颁发的《建筑施工企业安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字[2019]001012。有效期：2019年3月21日至2025年3月19日。江苏省住房和城乡建设厅2024年6月19日颁发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D232160484。有效期至2029年6月18日，资质等级：电子与智能化工程专业承包贰级。

2、项目发包单位为中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司，统一社会信用代码：916542007129941033，企业类型：有限责任公司分公司（外商投资企业法人独资），法定代表人：王**。经营范围：经营基础电信业务，经营增值电信业务（上述经营项目的具体内容以工信部核发的有效许可证为准）；从事移动通信、IP电话和因特网等网络的设计、投资和建设；移动通信、IP电话和因特网等设施的安装、工程施工和维修；经营与移动通信、IP电话和因特网业务相关的系统集成、漫游结算清算、技术开发、技术服务、广告业务、设备销售，以及其他电信及信息服务；出售、出租移动电话终端设备、IP电话设备、因特网设备及其配件，并提供售后服务；业务培训、会议服务；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告制作。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目名称：2023年-2025年全疆传输管线维修项目框架合同，合同工期2023年7月26日至2025年7月25日。

3、总承包单位为南京贝龙通信科技有限公司，统一社会信用代码：91320105730553467Y，住所：南京市江东中路315号818室（CBD），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：何**。经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑智能化系统设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；第二类增值电信业务；建设工程设计；住宅室内装饰装修；建设工程勘察；互联网信息服务；建筑劳务分包；施工专业作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：信息系统集成服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；软件开发；信息系统运行维护服务；信息技术咨询服务；5G通信技术服务；通信设备销售；通信设备制造；网络设备制造；网络设备销售；电力电子元器件制造；电力电子元器件销售；光缆销售；光纤销售；普通机械设备安装服务；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售；仪器仪表销售；建筑材料销售；金属材料销售；五金产品批发；五金产品零售；机械电气设备销售；充电桩销售；电动汽车充电基础设施运营；租赁服务（不含许可类租赁服务）；计算机及通讯设备租赁；货物进出口；技术进出口；劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。南京贝龙通信科技有限公司于2024年7月1日取得建筑业企业资质证书（编号：D132118047），有效期：2028年12月22日，资质类别及等级：通信工程施工总承包壹级。

（二）事故发生单位安全管理情况

南京凯源达通信技术有限公司驻中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司项目部负责人马*，负责项目部全盘工作，配备施工队队长1名，统筹施工队全盘工作。企业已制定通信建设工程施工安全生产操作规范，架空光缆跨路作业制度健全，企业员工进行了“三级”安全教育培训。2024年9月22日跨路维修光缆时未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，在跨越道路作业前未按规定设立明显的安全警示标志、警戒线等安全设施，施工作业人员未取得特种作业证违章登高作业，未正确佩戴相应的劳动保护用品，安全技术交底不到位。

（三）事故发生经过

2024年9月21日上午，库甫乡克孜勒加尔村委会多次向托里县移动分公司反应光缆线被挂断，县分公司管线维修接口人哈***得知后联系库甫乡维护站前往查看，维护站进行抢修时发现道路两侧油木杆发生断倒后，通过微信向地区移动分公司、县移动分公司申报大修，因地区移动分公司大修主管长时间未答复加之村委会、民警催的比较急，哈***自行联系大修施工队前往处理。

21日15时许，大修施工队队长王**安排阿***（死者）、阿***、麦***等3人忙完手头任务后前往维修；20时38分许，阿***等3人到达现场开始进行维修作业，先将道路左侧根部断掉的油木杆更换完，再把道路右侧从顶部断掉的油木杆简易固定后，因天色较晚，3人将落地线缆架空固定，在道路两侧拉设警戒线后返回县城。

22日11时许，阿***等3人到达作业点开始对光缆线、油木杆进行维修，3人先在道路右侧重新栽立一根油木杆，期间未设置警戒线和警示标识；12时10分许，阿***（死者）负责对道路左侧的油木杆安装防倾倒钢线，阿***负责对道路右侧的油木杆安装防倾倒钢线，麦***负责协助拿工具、盯守过往车辆；期间因间断性降雨原因3人在车内避雨，15时01分许，阿***（死者）戴着脚扣和安全带在道路左侧油木杆顶部布设钢绞线，阿***在道路右侧油木杆顶部布设钢绞线，麦***在货车后斗拿工具；15时02分许，一辆自西北向东南行驶的重型自卸货车行驶至距S318线十字路口90m处司机发现光缆线悬挂较低车辆无法通过，随后立即踩刹车，货车拖拽光缆及软吊向前行进5.2m，道路左侧的油木杆受拖拽从根部斜向前栽倒，阿***（死者）连同油木杆砸向房檐后，倒向地面，阿***（死者）头部、背部着地，处于昏迷状态，后脑勺、鼻子有明显出血，嘴巴抽搐式吐血。

（四）事故现场情况

经现场勘察，事故现场地点位于托里县S318线433KM+400m十字路口西北方向90米处（库甫乡克孜勒加尔村旁），倾倒的油木杆总长7.68m，根部埋深0.72m，油木杆顶部压在阿***（死者）胸口，脚扣散落在一旁，安全带将阿***（死者）与油木杆相连，未佩戴安全帽，现场未布设安全警示标识和警戒线，重型自卸货车停在道路中间（货车8550×2490×340mm），光缆和软吊悬挂在货车斗子3.25m处与倾倒的油木杆顶部相连，货车距倾倒的油木杆底部17.1m，刹车痕迹5.2m，道路两旁栽种较多树木。

图1 事故现场勘察平面图

图2 事故现场位置图

（五）人员伤亡情况

此次高处坠落事故造成1人死亡，死者：阿***，男，维吾尔族，身份证号码：653130************，家庭住址：新疆巴楚县琼库尔恰克乡扎热特村*组***号，生前系南京凯源达通信技术有限公司通信线路维修工。

死者丧葬及事故赔偿等费用85万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，麦***、阿***及货车司机立即组织施救；15时05分许，麦***拨打120救援电话；15时08分许，阿***向施工队队长王**汇报；15时14分许，货车司机工友拨打110报警；15时17分许，库甫乡派出所、交警队到达事故现场；16时16分许，托里县公安局交警大队电话向托里县应急管理局报告事故；17时51分许，托里县移动公司向托里县应急管理局上报事故信息；17时53分起，县应急管理局初步核实事故情况后，逐级向上级电话（书面）报告，后按程序续报。

（二）事故现场应急处置情况

15时03分许，麦***、阿***及货车司机立即组织施救，解开阿***身上的安全带，将其胸口处的油木杆搬至一旁，阿***处于昏迷状态，后脑勺、鼻子有明显出血、嘴巴抽搐式吐血，麦***、阿***将其头部托起，用纸巾、衣物进行简易包扎止血；15时17分许，库甫乡派出所、交警队到达事故现场对道路进行封控；15时18分许，库甫乡派出所民警前往库甫乡卫生院协调救护车及医护人员前往救援。

（三）医疗救治和善后情况

15时22分许，医护人员到达现场对阿***进行抢救；15时31分许，心电图检测阿***无生命体征，经抢救无效死亡。企业第一时间联系了死者家属，家属于9月23日乘飞机赶到托里县。同时，县委、县人民政府高度重视，第一时间成立了事故善后组及事故调查组，当天下午将死者遗体运至托里县清真寺；9月23日南京贝龙通信科技有限公司与死者家属达成并签订死亡赔偿协议，一次性赔偿金额捌拾伍万元整（¥850000）；9月24日遵循死者家属意愿，死者家属将阿***遗体拉运至喀什地区巴楚县琼库尔恰克乡扎热特村下葬，事故善后工作处理完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，项目部对伤者进行全力救援，医护人员第一时间赶往事故现场进行抢救，县委、政府高度重视，统筹协调相关职能部门按照各自职责密切配合，全面开展事故调查，善后处置得当，未造成次生事故。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

1、南京凯源达通信技术有限公司施工作业人员未严格遵守安全生产规章制度和操作规程;在跨越道路作业前未按规定设立明显的安全警示标志、警戒线等安全设施，被过往的重型自卸货车挂到光缆和软吊，导致正在油木杆顶部作业的人员连同油木杆从高处坠落至地面死亡。

（二）间接原因分析

1、南京凯源达通信技术有限公司项目部对工人安全技术交底不到位;施工队的管理人员请假外出后，项目部未及时调整管理人员到现场跟班加强安全管理。

2、南京凯源达通信技术有限公司项目部未按照分包合同履行现场安全管理职责;死者在没有取得高处作业资格证的情况下，就上岗作业;未及时发现和制止工人冒险违章作业。

3、职工的安全意识淡薄;跨路作业临时架设的光缆线高度不够;负责临时盯守过往车辆的人员未及时发现并限制车辆通行;死者未佩戴安全帽。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故为一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

1、阿***，南京凯源达通信技术有限公司线路维修工。安全意识淡薄，跨越道路作业前未按规定设立明显的安全警示标志、警戒线等安全设施，未取得高处作业操作证从事高处作业，冒险违章作业，未佩戴安全帽，导致自己从高处坠落至地面，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

2、马*，南京凯源达通信技术有限公司驻塔城移动公司项目部负责人，2024年4月任职。作为项目部的安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查施工项目的安全生产工作，未及时调整施工队安全管理人员到现场跟班加强安全管理，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（五）款的规定[¹]，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款的规定[²]，建议对其处上年年收入40%的罚款，计贰万肆仟元整（¥24000元）。（总工资：60000）

3、王**，南京凯源达通信技术有限公司驻塔城移动公司项目部施工队队长，2023年10月任职。事故当班作业的管理人员，在请假的情况下，接到跨路维修光缆任务时未及时向项目部主要负责人汇报，自行远程安排工作任务，对跨路作业施工现场可能存在的安全风险辨识、分析不足，安全技术交底不到位，未严格督促施工人员在道路两侧设立明显的警示标志、警戒线等安全设施，未及时制止没有取得特种作业资格的工人违章冒险作业，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（六）款的规定[³]，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定[⁴]，建议对其处上年年收入30%的罚款，计壹万陆仟贰佰元整（¥16200元）。（总工资：54000）

4、王**，南京贝龙通信科技有限公司新疆区负责人，2016年3月任职。全面负责新疆片区安全生产工作，未履行发包主体安全监督指导职责，对分包施工项目部的安全生产工作监督管理不到位，未严格督促项目部落实安全生产规章制度和操作规程，检查项目部的安全生产工作不够，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（五）款的规定[⁵]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）款的规定[⁶]，建议对其处贰万元整（¥20000元）的罚款。

5、赵**，中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司网络维护班组长。负责塔城地区移动公司网络传输维护，未履行现场安全监督指导职责，未严格履行作业审批制度，施工人员将维修工作任务通过微信群进行上报，作为负责人长时间未作安排部署和答复，未严格督促项目部落实安全生产规章制度和操作规程，对项目部的安全生产检查不到位，未及时发现违章作业、违反操作规程的行为，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（六）款的规定[⁷]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[⁸]，建议对其处壹万元整（¥10000元）的罚款。

6、哈***，中国移动通信集团新疆有限公司塔城地区分公司托里县分公司管线维修接口人，2024年3月任职。负责维修流程合规性、工作量、施工质量，未认真履行现场安全生产管理职责，未按审批作业流程请示地区网络部负责人的意见，未跟班进行现场安全管理，未督促施工队严格落实生产安全制度和操作规程，未及时发现并制止施工人员违章作业和正确佩戴劳动防护用品，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（六）款的规定[⁹]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[¹⁰]，建议对其处壹万元整（¥10000元）的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

7、南京凯源达通信技术有限公司未严格落实安全生产主体责任，对跨道路维修光缆作业监督检查不到位，对工人安全技术交底不到位，未保证工人正确佩戴劳动防护用品；现场安全管理不到位，未及时制止工人冒险违章作业，未督促工人严格落实跨路作业生产安全制度和操作规程，未在道路两侧设立明显的警示标志、警戒线等安全防护措施，对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十四条、第四十五条、第四十六条的规定[¹¹]，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定[¹²]，建议对南京凯源达通信技术有限公司处伍拾万元整罚款（¥500000元）。

五、事故主要教训

（一）企业贯彻落实安全发展理念不牢。南京凯源达通信技术有限公司安全生产主体责任落实不到位，对库普乡克孜勒加尔村旁跨路维修光缆作业跟踪管理不到位，未督促项目部严格落实安全生产规章制度和操作规程，对项目部的安全生产监督检查不够。

（二）企业对施工现场的安全把关不严。南京凯源达通信技术有限公司驻塔城移动项目部源头把控失守，地区移动、托里县移动层层把关、层层审批不严，安全管理人员未到施工现场跟班加强管理，职工在未取得特种作业证的情况下，擅自冒险违章作业。

（三）企业职工安全意识淡薄。职工熟悉并掌握跨路维修光缆作业的规章制度和劳动纪律，因缺少安全管理人员的监督，放松了自我要求，对施工作业现场的安全麻痹大意，未在存在遮挡物的道路两侧设立明显的警示标志、警戒线等安全设施，未正确佩戴劳动防护用品，临时架设的光缆线高度不达标，临时盯守人员未及时发现并限制车辆通行。

六、事故防范整改及措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。各相关部门、企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，深刻汲取本次事故教训，扎实开展事故复盘，认真制定生产安全事故防范措施，压实企业主体责任，建立健全安全生产管理机制，防范遏制各类生产安全事故发生。

（二）加强施工作业现场的安全管理。南京凯源达通信技术有限公司要压实全员安全生产责任制，开展光缆维修作业时要安排专职管理人员跟班加强施工现场的安全，督促施工队严格落实安全生产规章制度和操作规范，加强施工现场的监督考核，认真组织开展日常安全隐患排查，保证各项安全防范措施落实。南京贝龙通信科技有限公司要加强对分包公司的统一协调、管理，督促施工单位加强作业现场的安全管理，及时发现和制止施工现场存在的安全隐患，并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。塔城移动、托里县移动要严格施工作业审批把关，加强作业现场的安全监督检查，健全和规范安全检查记录，督促施工单位及时消除生产安全事故隐患。

（三）加强职工安全教育培训。企业要认真组织施工作业人员开展安全教育培训和安全操作技术培训，严格持证上岗，严肃查处冒险违章作业行为，全面提高职工安全生产意识，逐步转变职工“要我安全”到“我要安全”的观念。

（四）严格行业监管责任。托里县商工信局要按照“三管三必须”原则，认真履行行业主管部门职责，举一反三，深入开展通信领域安全隐患排查治理和“打非治违”行动，排查整治一批安全隐患，治理一批违法违规违章行为，建立治理台账，实施全程跟踪销号管理，确保通信领域安全形势稳定。