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索引号: 001/2025072700000001 发布机构:
生效日期: 2025-07-27 有效性:
文 号: 所属主题: 安全生产

托里宏伟石材厂“6·12”一般物体打击事故调查报告

来源:托里县应急管理局 发布时间:2025-07-27 16:34:40 浏览次数: 【字体:


2025年6月12日19时53分许(北京时间,下同),宏伟石材厂大切车间6号龙门锯旁发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)的规定,托里县人民政府于2025年6月13日成立托里宏伟石材厂“6·12”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),由县委分管领导任组长,县商工信局、应急管理局、公安局、人社局、总工会等相关单位负责同志为成员,全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了主要教训和事故防范整改措施建议。

经调查认定,托里宏伟石材厂“6·12”一般物体打击事故是一起因企业安全管理混乱、规章制度不健全、安全培训教育不到位、员工安全意识薄弱,造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况

宏伟石材厂,2005年7月27日成立,企业经营场所位于新疆塔城地区托里县准葛尔非公有制经济工业园区,经营者:徐某某,统一社会信用代码:92654224L06881665U,类型:个体户,组成形式:个人经营,经营范围:石材、加工、安装、批发零售。宏伟石材厂内有大切车间与红外车间,负责人徐某某,厂长林某某,大切车间负责人陆某。

(二)事故发生单位安全管理情况

宏伟石材厂安全管理人员4人,配备专职安全管理人员1人,取得资质证书。公司与现场职工签订劳务合同,购买安全生产责任保险,复工复产前组织开展员工三级安全教育培训,但培训时间不足;已制定大锯工岗位操作规程,但操作规程内容未结合实际;未严格督促员工落实规章制度,未跟班加强作业现场安全管理,未组织召开班前会,未规范职工上下班考勤,安全管理人员未充分辨识现场存在的安全风险,未认真开展隐患排查治理工作。

石料切割操作规程:用7.5T叉车将石料放至切割台车上,人工撬动台车运送至龙门锯下方,台车轨道前后放置防跑木楔,在台车前后放入防倾倒铁杆,防止切割好的石板掉落,锯石工操作龙门锯将石料切成半成品,切割完成后升起锯片,拿掉台车轨道前后防跑木楔,人工使用撬棍将台车撬出,叉车将石料运送至加工区。

(三)事故发生经过

2025年6月12日16时,锯石工孟某某与叉车工燕某某按照工作安排在大切车间进行切割叉运作业,孟某某负责操作3台组合锯、1台龙门锯切割石料;18时37分,燕某某驾驶叉车端完石料后离开大切车间,将叉车停放在石料堆旁,随后返回宿舍休息、吃饭,孟某某个人继续进行切割作业;19时52分,6号龙门锯完成石料切割,石料被切割成6块;19时53分02秒,孟某某开始对大切车间3台组合锯、1台龙门锯进行断水断电;19时53分14秒,孟某某关闭龙门锯水管和电源后,准备将台车轨道前后放置的防跑木楔拔掉,就半蹲在台车轨道中间伸手拔出南侧木楔,台车发生轻微晃动,圆盘锯受动力惯性在降速转动,台车上的边皮石料与圆盘锯发生刮碰向外倾倒,边皮石料压弯档杆后坠落,压在半蹲的孟某某身上,导致孟某某被压伤致死。

(四)事故现场情况

经现场勘察,事故发生在托里县宏伟石材厂大切车间6号龙门锯台车轨道中间前方1米处。事故现场有一台龙门锯,龙门锯下方有一个台车,台车上放置着被切割好的石料(长230㎝、宽130㎝、高84㎝),台车前方轨道2块木楔在轨道两侧地面上,石料前方挡杆呈弯曲状,死者横趴在台车前方轨道中间,头部与左手暴露在台车南侧轨道外侧,死者背部被一块长150㎝、宽10㎝、高84㎝、重334公斤的石板压住,石板北侧有4块破碎石料。完整石板长230㎝、宽15㎝、高84㎝、重378公斤。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡,死者:孟某某,男,汉族,生前系宏伟石材厂大切车间锯石工。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故接报及响应情况

2025年6月13日7时43分许,叉车工燕某某发现事故现场后向厂长林某某报告;7时45分,燕某某通过电话向大切车间负责人陆某报告;7时49分,林某某向负责人徐某某报告事故情况;8时42分许,徐某某向托里县应急管理局报告事故情况。

(二)事故现场应急处置情况

6月12日19时53分,事故发生后,孟某某一直被压在石板下方未被发现。6月13日7时43分,叉车工燕某某骑着电瓶车到大切车间门口后看到孟某某被石板压在地面,立即骑电瓶车去向厂长林某某当面报告;7时45分,燕某某通过电话向大切车间负责人陆某报告;7时46分,燕某某骑着电瓶车再次进入大切车间查看孟某某被压情况;7时49分,林某某向负责人徐某某报告事故情况;7时50分,徐某某拨打120急救电话;7时53分,陆某赶到事故现场,检查发现孟某某已无生命体征;7时54分,陆某向徐某某报告现场情况;8时19分,林某某带领120急救车赶到现场;8时27分,哈图镇派出所3名民辅警赶到现场进行勘查;8时33分,燕某某用叉车协同厂区工友将压在孟某某身上的石板抬起;8时36分,120急救人员检查确认孟某某已无生命体征,宣告死亡。

(三)医疗救治和善后情况

6月13日7时43分,叉车工燕某某上班期间发现事故后逐级汇报,负责人徐某某接到报告后立即拨打120急救电话。8时36分,经120急救人员检查确认孟某某已无生命体征,宣告死亡。9时30分许,死者遗体被运至克拉玛依市殡仪馆。

事故发生后,宏伟石材厂第一时间联系了死者家属,6月16日,宏伟石材厂与死者家属达成赔偿协议,赔偿死者家属各项费用120万元,事故善后工作处理完毕。

(四)事故应急处置评估

事故发生后,大切车间职工均已下班,职工宿舍单人单间,死者孟某某被压石板下直至次日被上班职工发现,发现事故后企业职工立即组织开展救援,主要负责人拨打120急救电话。经评估,本次应急处置工作有力有序,在救援过程中未发生次生事故,未引发社会不稳定事件,应急处置工作正常。

三、事故原因分析及事故性质

(一)直接原因分析

1.锯石工孟某某自我安全防范意识不强,隐患辨识能力弱,在圆盘锯受动力惯性降速转动的情况下,前往石板坠落风险区域,拔掉台车防跑木楔,造成边皮石料与圆盘锯发生刮碰向外倾倒,边皮石料压弯档杆后坠落,将孟某某压伤致死是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因分析

1.宏伟石材厂安全生产主体责任落实存在缺陷,员工安全教育培训效果不明显,未结合岗位实际制定操作规范,未建立健全全员安全生产责任制,员工缺乏主动监督和相互帮助的安全协作意识,未及时发现孟某某夜不归寝的情况。

2.宏伟石材厂日常安全生产监督管理工作缺失,在日常生产管理中,对员工的作业过程缺乏必要的监督与指导,对员工“三违”行为仅口头教育,未依规处罚整改,无法形成有效震慑,对员工的出勤状况疏于管理,未及时发现孟某某被石板压伤致死的情况。

3.宏伟石材厂安全管理人员对作业环节风险隐患辨识能力不足,仅制定红外切边工与锯石工岗位操作规程,叉车等工种操作规程未制定,未及时排查发现事故隐患,致使孟某某长期暴露在风险区域作业。

(三)事故性质

经调查认定,本起事故为一起一般生产安全责任事故,宏伟石材厂负事故主体责任。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)免于追究责任人员

孟某某,宏伟石材厂大切车间锯石工。事故发生时独自在大切车间内关闭圆盘锯,在圆盘锯未停止转动情况下,半蹲在石板坠落风险区域,拔掉台车防跑木楔,导致边皮石料与圆盘锯发生刮碰向外倾倒,因阻挡螺杆数量不足,边皮石料压弯档杆后坠落,将孟某某压至水泥地面,经120急救人员现场检查后宣布死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.徐某某,男,宏伟石材厂法定代表人,负责宏伟石材厂全面负责。未根据企业实际组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程,未认真组织员工开展“三级”培训教育,未认真对本单位的安全生产工作进行督促、检查,未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(二)(三)(五)款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)款的规定,建议对其处上一年年收入40%的罚款,计贰万陆仟贰佰肆拾元整(¥26240元)。

2.林某某,男,宏伟石材厂厂长,负责宏伟石材厂的生产作业工作。未严格落实企业安全生产规章制度、操作规程,未有效开展员工安全生产教育和培训,未及时排查整治生产安全事故隐患,未严格处罚员工“三违”行为,对员工日常安全管理及上下班情况不了解,对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)款的规定,建议对其处上一年年收入30%的罚款,计壹万五千陆佰元整(¥15600元)。

3.程某,女,宏伟石材厂安全管理人员,负责宏伟石材厂安全管理工作。未全面并结合实际制定企业安全生产规章制度、操作规程,未认真组织员工开展安全生产教育和培训,未及时制止员工“三违”行为,对员工日常作业安全及上下班管理不到位,对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)(六)款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)款的规定,建议对其处上一年年收入30%的罚款,计壹万捌仟柒佰贰拾元整(¥18720元)。

4.陆某,男,宏伟石材厂大切车间负责人,负责宏伟石材厂大切车间的生产作业工作。未要求员工严格落实企业安全生产规章制度、操作规程,未有效开展员工安全生产教育和培训,未及时排查整治生产安全事故隐患,未及时制止员工“三违”行为,对员工生产作业及上下班管理不到位,对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(二)(五)(六)款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)款的规定,建议对其处上一年年收入25%的罚款,计壹万叁仟元整(¥13000元)。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议

宏伟石材厂,对企业内部员工生产作业安全全面负责。未按规定组织开展安全教育培训,未结合实际全面制定并落实安全生产规章制度、操作规程,未对现场作业安全防护情况进行检修维护,人员安全管理混乱,未及时制止和纠正现场“三违”行为,未及时发现并消除事故隐患,导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十六条、第四十一条、第四十四条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)款的规定,建议对宏伟石材厂处陆拾伍万元整的罚款(¥650000元)。

五、事故主要教训

(一)企业安全教育流于形式,员工安全防范意识不足

企业开展的员工安全教育培训工作时间不足、内容形式单一、仅停留在表面,未能让员工真正理解自我安全防范的重要性,安全知识薄弱,无法精准辨识工作中的各类风险,没有在内心深处树立起对安全生产的敬畏之心,使得员工在圆盘锯仍在旋转、档杆数量不足的高危风险下,直接进入石材易坠落的风险区域,拔掉阻碍台车运动的木楔,对自身行为可能引发的危险后果毫无察觉,深刻暴露出员工实际操作中凭经验干活,忽视安全规范的问题。

(二)企业安全管理体系缺失,员工生产作业随意任性

企业对员工频繁出现的“三违”行为,只是简单地口头教育,并未严格依照相关规定进行严肃处罚与彻底整改,纵容了员工的违章行为。出勤管理方面混乱无序,对员工上下班时间、考勤情况不闻不问,使得现场作业人员管理失控。安全管理人员对作业环节风险隐患的辨识能力不足,未结合工作实际制定操作规程,大锯工操作规程与实际工作严重脱节,未能明确石料固定等关键安全防护措施,导致安全生产无章可循。

(三)行业监管不够全面彻底,现场作业帮扶指导不足

行业监管部门在对宏伟石材厂的监管过程中,在范围和深度上仍有局限,监管工作重点集中于常规领域,未能全面彻底深入企业生产作业一线,员工现场作业及边缘环节容易成为监管盲区。对企业现场作业帮扶指导未能充分发挥作用,使得作业人员在实际操作中,因缺乏专业指导和严格监管,对潜在风险的识别和应对能力不足,一些违章操作和安全隐患逐渐积累,最终导致事故发生。

六、事故整改及防范措施

(一)强化员工安全教育培训,提升员工安全防范能力

一是企业要制定详细全面且具有针对性的安全教育培训计划,确保员工有足够的时间深入学习安全知识与技能。定期组织各类应急演练,如火灾逃生、机械事故救援等,提升员工在紧急情况下的应急处置能力。二是丰富培训内容,针对各岗位实际操作流程,深入剖析其中的风险点与安全要点,通过理论知识讲解、真实事故案例分析、模拟实际工作场景进行演练等多种方式,让员工深刻理解安全操作的重要性与违章操作的严重后果。三是建立严格的培训考核机制,只有考核成绩合格的员工才能正式上岗作业,对于考核不合格的员工,进行补考或重新培训,直至其熟练掌握安全操作规范,切实将安全意识与操作技能内化到员工的日常工作行为中。

(二)健全安全管理制度规程,落实企业安全主体责任

一是建立完善全员安全生产责任制,明确各个岗位安全生产工作中的具体职责与工作标准,全面梳理所有工种的操作规程,针对叉车、运输等此前缺失规程的工种,结合设备特点、作业环境等因素,制定详细、可操作性强的操作规程。二是建立常态化、规范化的风险隐患排查机制,制定详细的排查清单与标准,定期对作业现场的设备设施、工艺流程、作业环境等进行全面、深入的排查。对于排查出的隐患,建立隐患管理台账,明确整改责任人、措施、资金、期限,确保隐患得到及时、彻底的整改。三是强化现场安全监管,增加安全巡查的频次,对员工作业的全过程进行实时、全方位的监督与指导。对于“三违”行为,一旦发现,立即按照既定的处罚规定进行严肃处理,并监督其彻底整改,形成强大的安全威慑力。

(三)加强日常监督指导力度,提升企业安全管理水平

一是监管部门要多采用“四不两直”的方式,深入企业生产一线,全面细致地检查企业安全管理制度的实际执行情况,包括是否按照制度进行安全培训、隐患排查等工作;查看设备设施的安全运行状况,如防护装置是否完好、设备是否定期维护保养等;监督员工操作是否符合规范要求,是否存在违章操作行为。二是严格安全资料审核,认真细致地审核企业上报的安全管理制度、操作规程、培训记录等资料。将资料审核与实地检查紧密结合起来,对照资料中规定的安全管理措施、操作规程等内容,实地核查企业在生产现场的实际执行情况,确保企业的安全管理工作真实、有效地开展。三是建立长效监管机制,明确各监管部门的职责分工与监管标准,加强部门之间的沟通协调与协作配合,对企业进行风险等级划分,对安全风险较高的企业进行重点标注与监管,实现安全生产监管工作的常态化、长效化。

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