基本信息

^*注[1]单位名称：

^*统一社会信用代码：

^*单位建立日期：

^*单位隶属区划^注[2]：

^*地址^注[3]：

^*法定代表人：

^*公民身份号码：

^*法人登记机关：

^*法人性质^注[4]：

法人联系方式：

场所信息

^*服务场所性质^注[5]：

^*全托床位数量(张)；

^*日托床位数量(张)；

^*服务设施面积(㎡)：

^*建筑面积(m²)：

^*占地面积(㎡)：

^*是否为区域养老中心：

^*区域^注[6]：

^*机构联系人：

^*机构联系电话：

扩展信息

单位性质^注[7]：

公办民营

兴办主体^注[8]：

政府

医疗服务形式（单选）：

○内设医疗机构；○与医疗机构合作；○未开展

收住老人类型（多选）：

○自理；○失能；○部分失能；○特困；○残疾

是否投保责任险：

○是；○否

是否提供居家上门服务：

○是；○否

护理型床位数（张）：

所处位置（单选）：

○城区；○农村

机构负责人：

负责人联系方式：

备案申请人信息

^*备案人姓名：

^*公民身份号码：

^*备案人联系方式：

备案单位：  （章）

                                 法定代表人（主要负责人）签字：　　　　

年 　 月  　日

填写说明

1. ^*必填项。

2. 养老机构主管部门所在的区划如：xx省xx市xx区

3. 地址为养老机构的服务场所所在的地址，如xx省xx市xx区xx街道xx小区xx号

4. 可以填写项为：民办非企业法人、事业单位法人、工商企业法人

5. 可以填写项为：自有产权、租赁、合作使用

6. 养老机构所在的区县、地级市、省级如xx省、xx市、xx区县

7. 单位性质可以填写：企业、军队、事业、基金会、

8. 兴办主体可以填写：省级民政部门、地级民政部门、县级民政部门、街道办事处、村委会或居委会、企业、社会组织、与境外合资合作或者境外独资、个人

其他材料说明

1. 养老机构备案申请书

2. 备案承诺书  

3. 养老机构基本条件告知书

4. 养老机构登记证书

5. 申请人的身份证复印件

6. 当地民政部门规定的其他需要提交的材料