2024年7月20日9时54分许（北京时间，下同），托里县供排水公司在托里县S318线408KM+740m十字路口铁斯巴汗牧场方向220米右侧5米处抢修管道时发生一起坍塌事故，致1人死亡、1人轻伤，直接经济损失85万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，托里县人民政府于2024年7月20日成立由县人民政府分管领导任组长，县住建局局长、应急管理局局长任副组长，公安局、人社局、总工会等相关负责同志任成员，组成托里供水管网抢修管道坍塌掩埋事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了主要教训和事故防范整改措施建议。
调查认定，托里供排水公司“7·20”坍塌事故是一起因供排水公司安全管理不到位、未对工人开展安全培训、未对现场安全风险进行充分辨识、对开挖的管沟未进行放坡及做安全支护的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及概况
托里县供排水公司，1994年3月12日成立，位于新疆塔城地区托里县喀拉盖巴斯陶南路126号，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91654224230831248D；法定代表人：孔某东；公司注册资本金34547.57461万元；经营范围：自来水生产与供应；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目；五金产品零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）企业共有员工35人，内设职能部门5个，应急抢险队现有20人，其中配备特殊工种7人，均有特殊工种证书。
（二）事故发生单位安全管理情况
托里县供排水公司成立由经理任组长，支部书记任副组长，相关科室负责人为成员的安全生产工作领导小组，建有应急抢修队伍，已制定管道施工安全操作规程、供水管网维护管理制度、安全生产目标管理制度等相关安全规章制度。但对7月20日S318线（408KM+740m十字路口铁斯巴汗牧场方向220米右侧5米处）的供水管网抢修作业未严格落实供水管网维护管理操作规程，未制定抢修方案，未明确放坡、支护、现场管理等措施和责任。
（三）事故发生经过
2024年7月19日，铁斯巴汗开发区居民向托里县供排水公司反映自来水没水，供排水公司经理安排公司安装队队长阿某负责抢修，因供排水公司在对全县供水管网总井进行水阀门更换无法抽出人手，阿某在征得公司领导同意后，联系到水管维修工孙某，让其帮助以400元/人/天的价格联系几名工人协助抢修。
19日21时许，阿某带领孙某及其联系的马某某（死者）、马某（伤者）等6名工人对供水管道堵塞点进行排查；22时许确定了管道堵塞点，利用挖机在堵塞点挖出L型管沟；23时许，因天色较黑、下雨等原因，为确保安全就停止了作业。
20日8时许，孙某等6名工人开始对管沟内的管道进行维修作业（供排水公司管理人员未到现场），马某某（死者）、马某（伤者）先用铁锹挖出供水管道两侧泥土，再对堵塞管道进行切割作业；9时54分许，正在切割作业时，管沟上方工人闵某发现管沟拐角处有沙土滑落，立即向管沟内作业人员马某某、马某喊话提示，话音刚落，管沟拐角及西侧的沟壁突然发生坍塌，两人因躲避不及，被坍塌的沙土瞬间掩埋。
（四）事故现场情况
经现场勘察，事故发生地点位于托里县S318线408KM+740m十字路口铁斯巴汗牧场方向220米右侧5米处开挖的供水管网管沟内，该管沟横截面呈：
型，长6.31m、宽1.08m、深2.41m。管沟开挖出的土石方全部堆放在沟边北侧和东侧，管沟壁中部有回填的建筑垃圾，7月19日托里县城镇区域有中雨过程，开挖的管沟壁受雨水浸润、冲刷，管沟底部存有积水，沙石土质松软，管沟拐角处和管沟壁西北侧发生坍塌，土方约1.8m³，将蹲在管沟内切割作业的两人掩埋，其中死者马某某靠近管沟拐角处全身被埋，伤者马某靠近管沟西北侧被沙土埋至胸口。
图1 事故现场勘察平面图
图2 事故现场位置图
（五）人员伤亡情况
事故造成1人死亡、1人受伤。
死者：马某某，男，回族，生前系供排水公司临时雇佣劳务工人。
伤者：马某，男，回族，系供排水公司临时雇佣劳务工人，在事故中受伤。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，闵某及现场工人立即组织施救；9时58分，工人拨打119、120救援电话；9时58分，消防救援大队接警、出警；10时15分许，消防救援大队初步查看情况后，向县应急管理局报告；10时16分许，县应急管理局向县住建局进行核实；10时19分，县住建局向供排水公司主要负责人进行核实，并向县政府分管领导进行汇报；10时25分许，县政府主要领导、分管领导，住建、应急、供排水等部门领导陆续赶赴现场；10时35分起，县应急管理局初步核实事故情况后，逐级向上级电话（书面）报告，后按程序续报。
（二）事故现场应急处置情况
9时54分许，闵某及现场工人立即组织施救，9时56分许，马某某头部被挖出（头部倒向东、鼻子与嘴巴少量出血、意识模糊），马某胸叉骨以上部位被挖出（身体被竖埋、意识清醒）；10时06分许，县消防救援大队赶到现场，马某某胸部以上被挖出（昏迷）、马某肚子以上被挖出（清醒），消防救援大队全力组织救援；10时30分许，马某某被救出送往医院进行抢救，11时23分许，马某被救出送往医院进行治疗。
（三）医疗救治和善后情况
经调查，事故发生后，现场工人立即组织开展施救，县消防救援大队全力救援，两名伤者被救出后第一时间送往县人民医院进行抢救，15时05分马某某经抢救无效宣布死亡，马某经抢救脱离危险。县委、县人民政府高度重视，第一时间成立了事故善后组及事故调查组，7月23日托里县供排水公司与死者家属达成并签订死亡赔偿协议，一次性支付赔偿金额捌拾万元整（¥800000元），事故善后工作处理完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，托里县供排水公司、县消防救援大队对伤者进行全力救援，人员救出后第一时间送医院抢救，县委、县政府高度重视，统筹协调相关职能部门按照各自职责密切配合，科学组织救援，善后处置得当，未造成次生事故。
三、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因分析
1.托里县供排水公司未严格落实供水管网维护管理操作规程，未制定抢修方案，未明确放坡、支护、现场管理等措施和责任，在雇佣劳务工人进行供水管网抢修作业时，未对工人开展安全培训，未对现场安全风险进行充分辨识，工人在管沟内开展维修作业时，管沟壁坍塌造成了事故发生。
（二）间接原因分析
2.7月19日托里县城镇区域有中雨过程，抢修开挖的管沟壁受降雨影响稳定性降低；开挖的管沟部位有回填的建筑垃圾，土方整体的结合度降低，增加了管沟壁坍塌风险。
3.供排水公司作为应急抢修的实施主体，对抢修现场的安全管理不到位，7月20日早晨工人已到现场抢修施工，但供排水公司的管理人员未及时到抢修现场跟班加强安全管理直至事故发生。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为一般生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
1.马某某，男，托里县供排水公司临时雇佣劳务工。在抢修作业过程中，安全意识淡薄，在管沟未进行放坡及做安全支护的情况下进入管沟作业，在沟底进行清挖、切割，管沟壁坍塌致其被埋压、经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究相关责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
2.孔某东，男，托里县供排水公司法定代表人、经理，2024年3月任职。主持公司全面工作及各项业务事项决策及管理，对公司的安全生产工作全面负责，未严格落实安全生产工作职责，未及时督促、检查供水管道抢修的安全工作，对作业现场安全失管漏管，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条的规定，建议对其处上年年收入40%的罚款，计贰万伍仟叁佰伍拾陆元整（¥25356元）。
3.张某勇，男，托里县供排水公司支部书记，2022年10月任职。负责公司党建及项目管理等工作，未认真履行安全生产工作职责，未组织落实本单位安全生产规章制度和安全操作规程，对供水管网抢修工作指导检查不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条的规定，建议对其处上年年收入40%的罚款，计贰万贰仟贰佰柒拾元整（¥22270元）。
4.阿某，男，托里县供排水公司安装队队长，2016年12月任职。负责管网维修、抢修应急工作，未及时到抢修现场跟班加强安全管理，未结合供水管网抢修作业风险对员工开展安全教育培训及安全技术交底，未对作业现场及周边环境存在的安全风险进行辨识及制订落实有效防护措施，未对现场存在的安全隐患进行排查整改，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议对其处上年年收入30%的罚款，计壹万伍仟壹佰伍拾捌元整（¥15158元）。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
5.托里县供排水公司临时雇佣劳务工开展供水管网抢修工作前，未严格落实供水管网维护管理操作规程，未结合现场实际对临时雇佣劳务工开展有针对性的安全教育培训及安全技术交底，未对作业现场及周边环境存在的安全风险进行辨识及落实有效防护措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二款、第四十四条第一款的规定，建议按照按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定对托里县供排水公司处伍拾万元整（¥500000元）罚款。
（四）其他处理建议
经事故调查组调查，发现托里县供排水公司未按照规定对临时雇佣劳务工进行安全教育培训与技术交底，未对挖好的管沟进行放坡及安全支护，未及时排查消除现场安全风险隐患，建议移交县住建部门依法进行处理。
五、事故主要教训
（一）安全发展意识树的不牢。托里县供排水公司对施工项目疏于管理，对供排水管网抢修作业存在的安全风险未充分辨识，未制定安全施工方案，对开挖的管沟未进行放坡及做安全支护，属于典型的违章作业。
（二）安全培训教育流于形式。企业相关负责人未结合工作实际对临时雇佣劳务工开展安全教育培训（只进行了口头交代），未进行安全技术交底。
（三）对施工现场安全失管漏管。托里县供排水公司作为施工主体，安全主体责任落实缺失。7月20日早晨工人已到现场抢修施工，但供排水公司的管理人员未及时到抢修现场跟班加强安全管理直至事故发生。
（四）行业部门安全监管不到位。托里县住建局履行业监管责任不到位，未能及时检查发现托里县供排水公司供排水抢修作业过程中安全培训、现场管理等方面存在的问题，未监督指导督促企业切实落实安全主体责任，监管责任落实不到位。
六、事故防范整改及措施建议
（一）牢固树立安全发展理念。各相关部门、企业要深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，深刻汲取近期各类事故教训，进一步增强做好安全生产工作的责任感，切实统筹好发展和安全，把安全发展作为工作的底线。
（二）加强安全教育培训。要切实加强对职工及从业人员的安全教育培训，提升从业人员的安全意识，使从业人员掌握必备的安全知识，切实做好生产及施工安全。
（三）切实加强安全管理。要切实落实安全生产责任制，建立健全并严格落实实安全生规章制度和操作规程，严格落实风险辨识管控及隐患排查治理双重预防机制，加强跟班安全管理，最大程度的防范遏制各类安全事故。建立健全各类应急预案，按要求开展预案演练，做到遇突发情况能科学有效处置。
（四）压实各级安全责任。托里县供排水公司要把安全生产作为首要工作任务，切实履行工作职责，结合实际定期分析研判安全生产形势，住建部门要加大对企业的监督、指导，持续开展安全隐患排查整治，严厉打击各类安全生产违法违规行为，切实提升全县各领域安全生产管理能力和水平。
