2024年7月7日11时40分左右（北京时间，下同），托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）的规定，托里县人民政府于2024年7月7日成立了由县人民政府分管领导任组长，县应急管理局、公安局、人社局、总工会等相关单位负责同志为成员的托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿“7·7”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了主要教训和事故防范整改措施建议。
经调查认定，托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿“7·7”物体打击事故是一起因企业擅自组织人员安装调试新设备，作业环境风险辨识不清，现场作业制度落实缺失，人员安全教育流于形式等原因，而造成的一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及概况
1.托里县天和石业发展有限总公司（以下简称天和公司），2003年3月23日成立，位于塔城地区托里县工业园区，西北距托里县城190公里，南距克拉玛依市2公里；法定代表人：尹某伟；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91654224745246080K；公司注册资本金1010万元；经营范围：石料开采、加工、销售；现有职工13人，3个职能部室，配备专职安全管理人员2人，特种作业人员2人。
2.托里森塔斯青色花岗岩矿（以下简称矿山），属于天和公司旗下的露天开采矿山。坐标：东经84°17′55″，北纬45°43′23″。东南距托里县城直距约59公里，西北距离柳树沟约20公里。采矿许可证有效期：2018年2月27日-2022年2月27日；安全生产许可证有效期：2020年6月2日-2023年6月1日，根据《安全生产许可证管理办法》矿山采矿证2022年2月27日到期安全生产许可证随之到期。（新）采矿许可证于2023年9月取得（采矿许可证开采高度、矿量、坐标等发生变化），证号为：C6500002010057120067237，有效期限至2027年2月27日；按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令 第36号）要求，2024年6月3日企业委托第三方服务机构编制非煤矿山技改“三同时”报告，目前报告正在编制中；该矿山2021年11月至今处于停产状态。开采矿种：饰面用花岗岩矿，生产规模：0.40万立方米/年，矿区面积0.1424平方公里。
（二）事故发生单位安全管理情况
矿山2021年11月季节性停产，2022年2月27日矿山采矿许可证到期，（新）采矿许可证于2023年9月取得，因采矿许可证开采高度、矿量、坐标等发生变化需履行非煤矿山技改“三同时”手续，企业委托第三方机构编制非煤矿山技改“三同时”报告，目前报告正在编制中。矿山原《初步设计》《安全设施设计》内容采用矿山锯对花岗岩进行分层切割作业，2024年7月4日矿山在未取得非煤矿山技改审查批复的情况下，擅自组织人员在采场内进行绳锯机安装调试，矿长、安全员未按照制度对作业现场环境进行风险辨识和安全确认，监督履职不到位，企业对作业人员安全培训教育不到位，企业虽然制定了安全教育、隐患排查等相关制度，但实际管理现状与制度脱节。
（三）事故发生经过
2024年7月7日8时左右，当班组长陆某生带领张某军（死者）按照公司主要负责人尹某伟前期的安排，到矿山采场作业面对新购买的绳锯机进行安装调试；8时30分左右，两人完成准备工作后，开始对绳锯机进行组装；11时40分左右，绳锯机的传动配套设施（金刚石切割绳）在调试过程中卡在石头底部，导致传动部位切割绳无法转动，然后陆某生和张某军就徒手去拖拽切割绳，因没有拽动切割绳，随后陆某生转身前往绳锯机操控柜准备启动设备（设备未启动），在途中听到轰的闷声，转身就看到张某军被一块石料压在地上，脸部朝地，下半身在流血，意识处于清醒状态。
 |
 |
（四）事故现场情况
经现场勘察，事故发生在托里森塔斯青色花岗岩矿，位于托里县哈图镇柳树沟区域，东经84°17′55″，北纬45°43′23″，该矿属于露天采石场，采场端面长170米，宽54米，台阶高1.4米，事故发生点位于采石场东南方位，垮落处石料内部节理比较发育、存在原生裂隙，且裂隙内部填充和上部覆盖较多石粉。事故发生时张某军在石料切割处维护绳锯机金刚石绳，维护过程中张某军身后一长6.6米、高1.35米、顶部厚0.15米、底部厚0.3米、重约2.8吨的楔状石料从根部呈斜坡状断裂滑落，将蹲在地上的张某军砸倒在地，随后楔状石料断裂成三截，张某军被砸成重伤。
图3 楔状石材断裂位置及局部图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者：张某军，男，汉族，生前系托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿职工。事故造成直接经济损失130万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故接报及响应情况
11时40分，矿山当班组长陆某生发现张某军被砸倒后立即组织开展救援；12时03分，陆某生向矿山专职安全员张某刚电话报告，随后张某刚赶到矿山出口查看伤者情况；12时17分，张某刚向尹某山（尹某伟父亲）电话报告；12时19分，尹某山拨打120急救电话；13时33分、14时01分，尹某山多次向天和公司法定代表人尹某伟电话告知，因尹某伟电话不在服务区未接通；14时43分，尹某山得知医院下达张某军医学死亡证明后，再次拨打尹某伟电话告知；15时16分、15时22分，尹某伟先后向托里县应急管理局、哈图镇派出所电话报告；15时22分起，托里县应急管理局初步核实事故情况后，逐级向托里县人民政府、塔城地区应急管理局、国家矿山安全监察局新疆局电话报告，后按要求续报。
（二）事故现场应急处置情况
陆某生发现张某军被石料砸倒后，立即组织周边的3人（挖掘机司机王某昌，绳锯设备推销员石某明、钱某进）一起抬起石料并将张某军抬至皮卡车上，随后陆某生和钱某进立即开车前往克拉玛依中心医院；12时03分，陆某生向张某刚（矿山专职安全员）进行电话汇报，张某刚立即赶到采场出口查看伤者情况；12时17分，张某刚向尹某山（尹某伟父亲）电话报告，尹某山立即拨打120急救电话进行救治；12时45分，皮卡车行驶至万峰石材厂对面S201省道时，与救护车辆汇合，将伤者转移至救护车；13时20分，到达医院后立即组织抢救；14时43分医院经抢救无效宣布死亡。
（三）医疗救治和善后情况
经调查，事故发生后，矿山立即组织开展救治，将张某军送至克拉玛依中心医院抢救，经医院全力抢救无效后宣布死亡。7月7日-9日企业与死者配偶及亲属进行协商解决死者死亡赔偿问题，未达成一致。7月10日下午哈图镇政府牵头在政府调解室对赔偿事宜进行调节，死者配偶及亲属共3人与企业4人共同参与，因家属意向赔偿金额170万元，企业意向赔偿金额127万元，当天暂未达成一致。7月11日上午哈图镇政府牵头进行第二次调节死亡赔偿事宜，双方达成一致，赔偿死者配偶全部金额130万元整，当日下午双方签订赔偿协议。7月16日赔付款通过网银转账至死者家属指定账户，事故善后工作处理完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，托里县政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，矿山企业组织抢险救援，善后处置得当，未造成次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.矿山2021年11月停产至今，企业在未履行“三同时”技改手续和未向行业主管部门报备的情况下，擅自组织人员在采场内进行绳锯机安装调试。
2.事故发生处石料内部节理比较发育，石料内部存在原生裂隙，裂隙内部填充石粉，且近期该区域降水较多，导致裂隙内部石粉遇水膨胀，致使石料稳定性降低。
（二）间接原因分析
1.企业在进行新购买的绳锯机安装调试前，未对职工开展有针对性的安全培训，职工的安全意识差，未能科学分析辨识现场及工作中存在的安全风险。
2.企业职工开展绳锯机安装调试前，未针对现场的不安全因素开展隐患排查及安全确认。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
1.张某军，男，托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿职工。在作业过程中，未对作业地点及周边作业环境安全风险进行充分辨识及采取必要的安全措施，致使在安装调试过程中被石料砸伤，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究相关责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
2.尹某伟，男，托里县天和石业发展有限总公司法定代表人。主持公司全面工作，对公司、矿山的安全生产工作全面负责。作为企业第一责任人，未认真履行企业主要负责人安全生产工作职责，对企业的安全生产工作督促指导检查不到位，企业的安全生产教育培训、安全风险辨识管控、隐患排查治理流于形式，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（五）款的规定{}，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）款的规定，建议对其处上年年收入40%的罚款，计贰万捌仟元整（¥28000元）。（矿山2021年11月停产至今，其2023年总工资70000元，70000元×40%=28000元）。
3.向某，男，托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿矿长。负责托里森塔斯青色花岗岩矿安全生产工作。作为矿山主要负责人，未能认真履行安全生产工作职责，未组织制订并严格落实矿山绳锯机安装操作规程，未结合工作实际对员工开展有针对性的安全教育教训，对作业现场安全失管漏管，对事故发生负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条的规定，建议对其处上年年收入40%的罚款，计壹万捌仟贰佰元整（¥18200元）。（其2023年为片石矿管理人员，因季节性生产，生产周期为5-11月，总工资45500元，45500元×40%=18200元）。
4.张某刚，男，托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿专职安全员。负责矿山安全生产日常工作，未结合矿山工作实际制订新设备绳锯机安装使用安全规章制度、操作规程，未结合绳锯机安装工作风险对员工开展安全教育培训及安全技术交底，未对作业现场及周边环境存在的安全风险进行辨识及制订落实有效防护措施，未对现场存在的安全隐患进行排查整改，未跟班进行现场安全管理，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（一）（二）（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定，建议对其处上年年收入20%的罚款，计柒仟捌佰元整（¥7800元）。（其2023年为柳树沟矿管理人员，因季节性生产，生产周期为5-11月，总工资39000元，39000元×20%=7800元）。
5.陆某生，托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿组长，2024年6月入职。负责绳锯机安装调试工作，未能认真履行安全生产工作职责，未结合绳锯机安装工作风险对员工开展安全教育培训，未对作业现场及周边环境存在的安全风险进行辨识及落实有效防护措施，未对现场存在的安全隐患进行排查整改，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十五条第（五）款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议对其处上年年收入30%的罚款，计壹万壹仟伍佰伍拾元整（¥11550元）。（其为今年新入职员工，2024年7月份因矿山未生产，企业开具固定工资为5500元/月，因季节性生产，生产周期为5-11月，总工资：5500元×7=38500元，38500元×0.3=11550元）。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
6.托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿在组织人员安装调试绳锯机前，未组织制订并严格落实矿山绳锯机安装操作规程，未结合工作实际对员工开展有针对性的安全教育教训及安全技术交底，未对作业现场及周边环境存在的安全风险进行辨识及落实有效防护措施，未对现场存在的安全隐患进行排查整改，最终导致了事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定，建议对天和公司处伍拾万元整的罚款（¥500000元）。
（四）其他处理建议
经事故调查组调查，发现托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿未履行建设项目技改“三同时”相关手续擅自安装调试新设备，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条、三十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（一）（二）款、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第21.5.1的规定，建议对天和公司处壹拾伍万元整的罚款（¥150000元），对其主要负责人尹某伟、矿长向某分别处贰万伍仟元整的罚款（¥25000元）。
五、事故主要教训
托里县天和石业发展有限总公司托里森塔斯青色花岗岩矿没有深刻领会安全是发展的前提，未履行建设项目技改“三同时”相关手续擅自安装调试新设备，在设备安装活动中，未认真开展员工的安全教育培训，简单的认为设备安装调试工作风险小，忽视了对设备安装操作规程的制定，对现场作业的安全管理与风险辨识不够，未采取必要的安全防护措施，未针对现场作业环境开展隐患排查，为事故发生埋下隐患。
六、事故整改及防范措施
（一）树牢安全发展理念，建立健全安全管理制度
一是进一步深入学习习近平总书记近期关于安全生产工作的指示批示精神，进一步提高政治站位，牢固树立矿山安全发展理念。二是监督督促各矿山企业加强职工安全教育培训，认真开展“三级安全教育”、班前会教育、警示教育及其他培训工作，切实提升从业人员安全意识和隐患辨识能力。三是督促企业深刻剖析和反思本次事故中暴露出的突出问题，汲取事故教训，举一反三，防范遏制各类生产安全事故。
（二）深入开展隐患排查，提高企业安全管理水平
一是监督督促各矿山企业主要负责人依法履行安全生产第一责任人责任，加大安全投入和安全培训力度，组织建立并落实全员安全生产岗位责任制，研究解决矿山安全生产问题。二是加强隐患排查治理，结合非煤矿山隐蔽致灾因素普查、金属非金属矿山安全设施设计合规性诊断、标准化创建等重点工作，认真对照检查表，扎实开展全覆盖式的安全隐患排查整治。三是督促企业加强现场安全管理，严格落实安全技术措施，安排安全员对重点环节、关键部位进行盯守，跟踪检查规程措施在现场落实情况，加大作业现场安全管理工作，坚决杜绝“三违”行为。
（三）加大监督检查力度，落实企业安全生产责任
一是行业监管部门要加大日常监督检查力度，结合非煤矿山年度执法计划，扎实开展安全隐患监督检查，对查出的隐患问题做好跟踪督办，对发现的违法违规行为进行严厉查处、挂网通报，倒逼企业依法依规经营。二是建立自然资源、应急管理、生态环境、食药环、公安等部门联勤联动、信息共享工作机制，对日常检查信息相互推送。同时，组织力量加强对停产停工企业的巡查检查，确保及时发现相关手续不齐全、未履行验收审批手续动工的行为，并对非法违法行为坚决打击。
