2024年6月10日18时许（北京时间，下同），托里县应急管理局接到群众电话举报，反映：“温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部2023年12月6日在13中段采场打天井时发生一起人员跌落事故，致一人死亡”。托里县委、县政府领导高度重视，安排县应急管理局组织人员于2024年6月11日前往托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿，开展案件初核工作。经初步核实，举报人反映情况属实：2023年12月6日，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部在13中段201西天井内检撬作业时发生一起人员高处坠落事故，造成1人死亡，未按规定上报事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，托里县人民政府于2024年6月21日批准成立由县人民政府分管领导任组长，县应急管理局、公安局、人社局、总工会等相关单位负责同志任成员，邀请检察院参加，组成温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部“12·6”跌落亡人事故联合调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取相关材料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了事故瞒报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.托里县招金北疆矿业有限公司，成立于2004年4月16日，位于塔城地区托里县庙尔沟镇包古图矿区，北西距托里县城125公里，南东距奎屯市130公里，北东距克拉玛依市70公里，是集黄金采选一体的矿山企业，现有职工240人，9个职能部室，3个辅助生产单元，3个生产车间，配备专职安全管理人员11人，特种作业人员48人；公司注册资本金3000万元；统一社会信用代码：916542247611090438；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：孙某翔，经营范围：黄金探矿、采选冶炼及副产品加工销售。（新）采矿许可证证号：C6500002011024120106993，开采矿种：金矿、银、硫、砷，生产规模：20万吨/年，矿区面积1.1917平方公里（开采深度760米至-777米标高，共有7个拐点圈定），有效期限：自2022年7月19日至2025年3月14日。安全生产许可证编号：（新G）FM安许证字[2022]金矿001号，有效期自2022年2月11日至2025年2月10日。期间，公司根据国土资源厅颁发的深部《探矿权》考虑后期长远发展，做了以下几方面具体工作。2012年4月5日，新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局对托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿二期开拓及深部探矿工程提交的《初步设计》《安全专篇》进行了审查批复（非煤项目设施设计审字〔2012〕010号）；2020年11月4日，塔城地区应急管理局对托里县招金北疆矿业有限公司新疆托里县阔个沙也金矿提交的《深部（200至-500m）坑探工程》《设计安全专篇》进行了审查批复（非煤项目设施设计审字〔2020〕09号）；2022年8月18日，塔城地区应急管理局对托里县招金北疆矿业有限公司新疆托里阔个沙也金矿《采矿技改工程安全设施设计》进行了审查批复（塔应急非煤项目安设审字〔2022〕9号），非煤矿山（深部探矿工程）安全设施“三同时”审批程序符合规定。
2.温州长峰矿山工程有限公司，成立于2013年11月26日，法定代表人林某有，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9133032708427266XW，注册资本金5亿元，注册地为浙江省温州市，营业期限：2013年11月26日至长期。具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：D133195194，有效期：2023年12月22日至2028年12月22日。安全生产许可证编号：（浙）FM安许证字（2024）CCJ011号，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业（限4个项目），有效期：2024年8月3日至2027年8月2日。主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。
3.温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司项目部成立于2021年7月21日，项目部主要负责人朱某，主持项目部全面工作。项目部下设安全科，现有人员107人，其中主要负责人1人、项目副经理1人、安全科科长1人、专职安全员3人、生产技术员4人。持有特种作业操作证人员12人，持有爆破作业证人员21人。主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。2023年4月22日，采掘施工合同到期后，托里县招金北疆矿业有限公司与温州长峰矿山工程有限公司续签《托里县招金北疆矿业有限公司采掘工程承包合同书》《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，并在塔城地区应急管理部门办理了《外来施工单位资质备案》，有效期自2023年4月22日起至2024年12月31日止。
二、事故发生经过及救援善后情况
（一）事故发生经过
2023年12月6日8时30分左右，托里县招金北疆矿业有限公司和温州长峰矿山工程有限公司项目部当日带班领导联合组织召开班前会，罗某生、皮某才等15人参加会议。当日项目部带班队长李某峰安排罗某某、后某平、罗某生3人为一班组前往13中段201西天井开展检撬排险作业，安排皮某才、林某岗为一班组前往13中段59线进行凿岩作业。
8时50分左右，李某峰带领两个班组一同入井，到达13中段作业面后，李某峰先带领皮某才班组前往东巷作业面进行现场检查及安全确认，罗某某、后某平、罗某生3人班组按照班组会安排自行前往作业点。9时15分左右，罗某生3人班组进入13中段201西天井作业点，因前一天下午进行了爆破作业，罗某某让罗某生先对201西天井内的气体进行检测，在气体检测正常的情况下，在天井上部加挂一节人行梯后开展检撬排险。随后罗某某和后某平一同前往约23米远的201东采场进行检撬作业。9时40分左右，皮某才前往西巷检查风水管路，路过13中段201西天井时发现罗某生躺在西天井底部，右后脑有血迹，处于昏迷状态。期间，招金北疆当日带班领导王某前往12中段对所有作业点位进行安全检查确认，11时35分左右巡查至13中201西天井附近，未发现有人员作业后就前往其他中段开展检查。
（二）救援及善后情况
皮某才发现罗某生受伤后，立即返回东巷向李某峰汇报，9时45分左右李某峰接到汇报，立即安排皮某才前往码头门拿取担架，9时48分左右李某峰赶到事故现场，查看罗某生伤势后，9时51分用手机微信语音向王某盘汇报有人员受伤需要紧急送往医院进行救治，9时54分王某盘联系救援车到出井口等待，并安排信号工将罐笼下放至13中段等待救援提升，10时左右王某盘向项目部经理朱某汇报，因朱某在飞机上电话未接通，就将情况电话汇报给陈某平。10时10分左右李某峰和皮某才将伤者罗某生抬至井口救援车辆，陈某平和黄某常立即将伤者送往克拉玛依中心医院，11时左右到达克拉玛依中心医院进行抢救，11时20分左右罗某生经抢救无效，宣布死亡。
事故发生后，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部陈某平让罗某某通知罗某生家属前往克拉玛依市中心医院，当天与家属沟通协调确定将死者罗某生运往奎屯殡仪馆进行入殓。12月9日项目部陈某平与死者家属协商达成协议，赔偿罗某生一次性工亡补助金122万元，事故善后工作处理完毕。
三、事故瞒报认定情况
事故发生后，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部没有申请工伤赔付，而是与死者家属私下协商处理了死者善后等事宜，项目部主要负责人朱某未向温州长峰矿山工程有限公司及其单位主要负责人报告，也未向托里县招金北疆矿业有限公司、托里县人民政府报告，导致温州长峰矿山工程有限公司及其单位主要负责人、托里县招金北疆矿业有限公司及其单位主要负责人对这起事故不知情，未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。依据《生产安全事故罚款处罚规定》中华人民共和国应急管理部令（第14号）第五条第（四）项的规定，属于瞒报事故。
四、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡
罗某生，男，汉族，生前系温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部井下钻工，在事故中死亡。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失122万元人民币。
五、事故发生的原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部井下钻工罗某生高处作业时未按照《采掘作业顶板管理制度》正确佩戴安全带，在带班人员未到作业现场确认安全与无人监护的情况下进入天井进行检撬排险，致使从13中段201西天井梯子上失足跌落，后脑颅骨损伤，导致事故发生。
2.间接原因
（1）温州长峰矿山工程有限公司安全生产主体责任落实有欠缺，未定期对所属项目部进行安全督导、检查和考核；驻招金北疆项目部安全生产责任压的不实不细，未有效教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未采取有效措施防范员工“三违”行为，制度执行与工作实际存在脱节现象；项目部安全管理人员安全意识淡薄，重效益、轻安全，未严格履行安全生产工作职责，监督检查流于形式；井下现场作业人员文化水平低，安全知识、技能匮乏，接受规章制度管理的意愿不强，对作业现场安全风险认知能力不足。
（2）托里县招金北疆矿业有限公司未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，对项目部安全生产统一协调、监督管理不到位；企业负责人未有效落实安全管理制度和全员安全生产责任制，对项目部安全生产工作督促、检查力度不够；当班井下带班领导履行岗位职责不到位，对重点部位、危险作业区域安全监督巡查不及时，未及时发现消除安全隐患；安全管理人员对作业现场安全失察失管，未督促现场作业人员严格落实安全生产管理制度，对井下施工作业过程中存在的安全隐患和违章作业行为排查不及时。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故为一般生产安全责任事故，且属于瞒报事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员
罗某生，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部钻工，因违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的责任人员
1.孙某翔，托里县招金北疆矿业有限公司总经理，主持公司全面工作，对公司的安全环保、生产经营工作全面负责，履行安全生产第一责任人职责不到位，对项目部安全生产工作督促、检查力度不够，督促落实隐患排查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，计陆万壹仟捌佰伍拾壹元整（¥61851）。
2.王某，托里县招金北疆矿业有限公司副总经理，负责矿山采掘生产、基建技改、项目建设等工作，对职责范围内的安全环保工作负直接领导责任，具体分管生产科、供应科、采矿一车间、采矿二车间。履行当班井下带班领导岗位职责不到位，对重点部位、危险作业区域安全监督巡查不及时，未及时发现消除安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，计叁万贰仟玖佰陆拾陆元整（¥32966）。
3.丛某鹏，托里县招金北疆矿业有限公司安全副总监兼安环部部长，具体负责公司安全生产工作，对作业现场安全监督管理有欠缺，未督促现场作业人员严格落实安全生产管理制度，对井下施工作业过程中存在的安全隐患和违章作业行为监督检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之二十的罚款，计贰万肆仟玖佰玖拾陆元整（¥24996）。
4.林某有，温州长峰矿山工程有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未有效贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，落实安全生产责任制不到位，督促检查公司安全生产各项管理制度落实情况不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，计伍万柒仟陆佰元整（¥57600）。
5.朱某，温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部第一、二、三、四分矿项目部主要负责人，主持项目部全面工作。对项目部安全管理不到位，安全生产责任压的不实，教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不够，未采取有效措施防范员工“三违”行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（二）（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任，并瞒报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二项、第九十五条第（一）项的规定，撤销其主要负责人安全资格证，并处上一年年收入百分之四十的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之八十的罚款。以上两项合并对其处上一年收入百分之一百二十的罚款，计壹拾肆万零叁佰叁拾肆元整（¥140334）。
6.刘某章，温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿第一、二、三、四分矿项目部安全科科长，负责项目部日常安全生产管理与监督检查，督促项目部落实各项工作计划和查处整改事故隐患，未严格履行安全生产工作职责，监督检查流于形式，对员工安全生产责任压得不实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，计叁万壹仟玖佰叁拾元整（¥31930）。
7.李某峰，温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿第一、二、三、四分矿项目部副总工程师，未严格落实带班领导工作责任，对井下安全隐患监督检查不到位，未及时到达作业现场进行安全确认，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，计贰万叁仟贰佰捌拾伍元整（¥23285）。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
1.温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部瞒报生产安全事故，未按照规定时限向安全监管部门报告事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，对事故的发生负有直接责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（一）项的规定，处壹佰伍拾万元整的罚款（¥1500000）。
建议由托里县招金北疆矿业有限公司解除与温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部的采掘工程承包合同书。
2.托里县招金北疆矿业有限公司未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，安全监督检查不到位，发生一起人员高处坠落事故，致一人死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条，对事故发生负有责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对其处陆拾万元整的罚款。（¥600000）
七、其他违法行为的处理建议
经事故调查组调查，发现温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿项目部安全监督检查不到位，未督促职工系好安全带，将安全带锁扣系挂在安全处，违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（三）项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统自由裁量基准》49.5.1的规定，对托里县温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部处贰万元整的罚款。（¥20000）
八、防范整改措施建议
（一）托里县招金北疆矿业有限公司对重新选定的工程承包单位要切实加强管理，督促项目部认真落实企业主体责任。一是加强现场安全管理，严格落实安全技术措施，安排安全员对重点环节、关键部位进行盯守，跟踪检查规程措施在现场落实情况，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。二是加强隐患排查治理，结合非煤矿山隐蔽致灾因素普查、金属非金属矿山安全设施设计合规性诊断、标准化创建等重点工作，认真对照检查表，扎实开展全覆盖式的安全隐患排查整治，做到全员查隐患、全员反三违。三是加强职工安全教育培训，认真开展“三级安全教育”、班前会教育、警示教育及其他培训工作，切实提升从业人员素质，提高自保互保能力。四是深刻认识和反思事故中暴露出的突出问题，加强安全生产有关法律法规的宣传贯彻，增强安全责任意识、法治意识，坚持依法办矿、依法管矿，严格执行监察指令。
（二）托里县招金北疆矿业有限公司要加强安全管理。一是压实监督检查责任。要制定检查方案，将关键部位、重点环节内容检查内容，明确检查内容、地点、人员，认真开展检查，针对存在的隐患必须明确盯守责任，确保企业真整改、整改到位。二是要完善并严格执行以全员安全生产责任制为重点的各项规章制度，严格落实领导下井带班等制度，落实责任，强化管理，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人。三是要严格落实风险隐患排查治理制度，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患治理，定期组织召开安全生产会议、开展安全检查，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。
（三）杜绝非煤矿山企业瞒报、谎报、漏报、迟报事故。督促企业加强对《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的学习，让投资人、实际控制人、主要负责人等有关人员明晰责任、知晓后果，真正尊法守法学法用法。
