托里众森建设集团有限公司“5·17”一般
车辆伤害事故调查报告
2025年5月17日18时40分许（北京时间，下同），华蓥市嘉林劳务服务部在三一重能塔城50万千瓦风电项目东区集电线路二标段E50号铁塔基坑临时斜坡便道发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，托里县人民政府于2025年5月17日成立托里县众森集团有限公司“5·17”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由政府分管领导任组长，县发改委、应急管理局、公安局、检察院、人社局、总工会等相关单位负责同志为成员，全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
经调查认定，托里众森建设集团有限公司“5·17”一般车辆伤害事故是一起因企业安全管理不到位、E50基坑临时斜坡便道临边防护不足等原因造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.施工单位：众森建设集团有限公司（以下简称众森集团），成立于2006年11月23日，企业注册地址位于陕西省西安市高新区高新三路高新九号广场蓝溪国际大厦2312室，法定代表人为牛某强，统一社会信用代码为91610000794130949P，注册资本为50000万元人民币，所属行业为房屋建筑业。资质类别及等级：施工劳务（备案）施工劳务不分等级，机电工程施工总承包三级，矿山工程施工总承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级，地基基础工程专业承包三级，建筑装修装饰工程专业承包三级。2024年7月11日，三一智慧与众森集团签订《新疆塔城50万千瓦风电项目东区集电线路（二标段）工程施工合同》，众森集团负责三一重能塔城50万千瓦风电项目东区集电线路二标段工程建设，二标段项目经理：李某辉，安全员：鱼某光，技术总工：贺某明。
2.劳务分包单位：华蓥市嘉林劳务服务部（个体工商户），2024年11月28日注册，经营场所：广安市华蓥市华龙街道华究东路97号，经营者：罗某军，统一社会信用代码：92511681MAE4X2YWXO，组成形式：个人经营，经营范围：劳务服务（不含劳务派遣）；土石方工程施工；机械设备租赁；建筑材料销售。
3.装载机司机：蒲某，男，生前系华蓥市嘉林劳务服务部铲车工，事发时驾驶车架号为DZL956004808的轮式装载机（铲车）。
经查，蒲某已取得大型工程机械设备操作证，发证日期：2022年3月29日，发证机关：新疆生产建设兵团五家渠市农业农村局，操作机型：轮式、履带式，档案编号：工652305002744，检验合格至2025年3月29日有效B23工（01），事发时该操作证未在有效使用期限。
（二）事故发生单位安全管理情况
众森集团二标段项目部共有5人，项目经理1人、安全员1人，主要负责人、安全管理人员已取得资质证书，每日组织召开班前会。但对作业人员三级安全教育培训流于表面，未督促落实装载机安全操作规程，安全检查和隐患排查能力不足，对进场作业人员、车辆设备管理不到位，未及跟进人员退场情况，山坡道路临边防护措施不到位。
（三）事故发生经过
5月17日7时许，华蓥市嘉林劳务服务部三班班组长吉茂森安排铲车工蒲某上午在E52铁塔基坑用铲车协助转运水泥、砂石料，下午转场到E50铁塔基坑转运搅拌桶、水桶和其他工具材料；18时40分许，蒲某在E50铁塔基坑山坡斜坡道转运完水桶，从斜坡道坡顶倒车行驶至距坡底23.18m处，铲车左后轮倒出路边发生侧滑，铲车受重力惯性发生180°翻转到路基下11.5m处，铲车驾驶室受重力挤压发生严重变形，导致铲车司机蒲某受伤死亡。
（四）事故现场情况
经现场勘察，事故发生在三一重能塔城50万千瓦风电项目35KW东区集电线路二标段三班组E50铁塔基坑临时斜坡便道23.18m处，位于托里县莫勒里西侧山区，经度：84.40，纬度：45.99，海拔：1362m。E50铁塔基坑临时斜坡便道总长124.95m，斜坡南侧为山体，北侧为临崖路，斜坡（底部）0-27m坡度为20°，27-124.95m（坡顶）坡度为27°。
事故发生后，涉事铲车四轮朝天，驾驶室严重变形。事故铲车：山推工程机械股份有限公司制造的轮式装载机（铲车），出厂日期：2012年3月，车辆型号：SL50W,发动机型号：WD106220E23, 出厂编号：SL50AA1002190,外廓尺寸：8054mm*3072mm*3430mm，轴距：3250mm，轮距：2250mm，转向角度：±36°，发动机功率：162KW，整备质量：17000kg，最高设计时速为38km/h。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者：蒲某，男，汉族，生前系华蓥市嘉林劳务服务部临聘铲车工。
事故造成直接经济损失114.7万元。
图1事故铲车现场图
图2事故现场勘察平面图
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故接报及响应情况
5月17日18时44分许，E50号铁塔基坑同班工人苏某林通过微信语音向班组长吉某森报告事故情况；18时51分许，吉某森通过电话向现场负责人罗某军汇报事故情况；18时56分许，罗某军通过电话向众森集团项目部二标段经理李某辉和安全员鱼某广报告；19时09分许，李某辉通过电话让三标段经理岳某肖向县应急管理局汇报；19时33分许，岳某肖通过电话向县应急管理局汇报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生时，在坡顶作业的测量技术员黄某听到声音转头看到铲车正在发生侧翻，然后喊上一同作业的7名工友赶到侧翻的铲车旁，看到蒲某头和腿被压在驾驶室两侧，驾驶室严重变形，无法将人拉出；18时58分许，罗某军拨打120急救电话；19时许，黄某与赶来的吉某森一起去找挖机协助救援，挖机赶到后无法救援；20时03分许，罗某军带领120救护车与半路遇见的随车吊赶到现场后，120急救人员经检查确认蒲某已死亡，随车吊由于吊重不够无法进行施救，又拨打110报警电话；21时35分许，铁厂沟派出所赶到现场后安排罗某军又联系了80T的吊车，由于山路崎岖，吊车过重发生爆胎，吊车于5月18日凌晨3时许赶到现场，吊车赶到后由于天黑光线较暗不具备吊装作业条件，经研判待天亮后进行吊装；5月18日9时许，李某辉拨打119救援电话；12时50分许，吊车、挖机共同作业将事故铲车移动至适合作业的位置；13时25分许，119救护人员赶到后将驾驶室变形车门切割后，将死者蒲某抬出至冰棺。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场作业人员立即组织开展救援，并立即拨打120急救电话，20时03分许，120急救人员到达现场，经检查确认蒲某已死亡。为确保死者遗体不被损坏，共调用汽车吊3台、挖机1台，将事故铲车移至平稳安全地带；托里县应急管理局联系县消防救援大队，出动消防车1台、消防人员6名将死者遗体顺利从事故现场移至冰棺。
事故发生后，众森项目部第一时间联系了死者家属，5月23日，众森集团与死者家属签订事故处理和解协议，企业赔偿各项费用114.7万元，目前企业已支付完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，众森集团项目部现场人员第一时间救援伤者，拨打120急救电话，并出动各种机械设备进行救援。经评估，本次应急处置工作有力有序有效，在救援过程中未发生次生事故，未引发社会不稳定事件，应急处置工作及时有效。
三、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因分析
蒲某安全意识淡薄，临时斜坡便道临边未设置车挡，在倒车过程中未仔细观察路面情况，驾驶铲车倒车行进过程中倒出路边发生侧滑，铲车受重力影响发生180°侧翻，造成铲车驾驶室严重挤压变形，将蒲某挤压致死是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.事故现场临时斜坡便道临边防护不足，在铲车侧滑过程中未起到阻碍作用；临时斜坡便道未设置车辆转向平台；临时斜坡便道坡度25.5°，不符合《建筑施工土石方工程安全技术规范》（JGJ 180-2009）基坑临时便道坡度不宜大于1:7（约14.3%），未按《风电场工程道路设计规范》（NB/T 10209-2019）施工道路纵坡建议值：干线≤12%，支线≤15%的要求设置道路坡度。
2.众森集团项目部安全管理不到位，对身体不健康的职工下达退场处理后未及时跟踪落实，未对劳务单位现场职工进行抽查检查，导致本应退场的蒲某仍违规在现场进行施工作业。日常安全隐患排查流于形式，未及时排查大型工程机械车辆手续的合规性，未严格督促落实装载机安全操作规程。
3.华蓥市嘉林劳务服务部不严格执行甲方的工作安排，虚假整改，谎报人员已做退场处理，导致安全管理工作悬空。
（三）事故性质
经调查认定，本起事故为一起一般生产安全责任事故，众森集团项目部负事故主体责任。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.李某辉，男，众森集团项目部二标段项目经理，负责二标段全盘工作。作为二标段负责人，未认真履行安全管理工作职责，未严格督促落实安全生产规章制度和装载机安全操作规程，未压实全员安全生产责任，对施工现场管理混乱的问题整治不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款，计肆万伍仟叁佰柒拾陆元整（¥45376元）。
2.鱼某广，男，众森集团项目部二标段安全员，负责二标段安全管理工作。未认真履行安全管理工作职责，日常安全隐患排查流于形式，排查整治临时斜坡便道临边防护不到位，未及时发现铲车驾驶员操作证过期问题，跟踪落实人员退场工作不到位，未严格督促落实装载机安全操作规程，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款规定，建议对其处上一年年收入20%的罚款，计壹万叁仟玖佰伍拾壹元整的罚款（¥13951元）。
3.罗某军，男，华蓥市嘉林劳务服务部负责人，负责二标段现场施工工作。不严格执行甲方的工作安排，虚假整改，谎报人员已做退场处理，对铲车司机资质审核把关不严，未对劳务职工开展安全教育培训，对现场作业安全风险辨识不清，未按照相关规定修建临时坡道，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款规定，建议对其处上一年年收入30%的罚款，计叁万元整的罚款（¥30000元）。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
众森建设集团有限公司，作为施工单位对施工现场安全生产全面负责。对入场作业人员安全教育培训不到位，未督促作业人员严格落实安全生产规章制度和操作规程，对施工现场安全管理不到位，日常安全隐患排查流于形式，临时道路临边防护不到位的问题长期存在，未及时并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）款的规定，建议对众森建设集团有限公司处陆拾万元整的罚款（¥600000元）。
五、事故主要教训
（一）企业安全认识与培训体系严重不足
众森集团项目部在生产建设过程中对安全生产工作重视程度不够，导致安全生产管理敷于表面，项目部三级安全教育培训走过场，仅开展简短宣讲，缺乏系统性与实操性培训，未建立有效的培训考核机制，致使新入场人员安全意识薄弱、操作技能不足，暴露出众森项目部安全培训体系的脆弱性与不健全性。
（二）企业安全管理制度执行形同虚设
企业虽制定装载机安全操作规程等制度，但缺乏配套的执行监督机制，从项目部对反馈问题整改督促缺失，到施工现场监管不力，整个安全管理链条脱节。安全生产规章制度未能有效落实到具体作业环节，违规操作未得到及时纠正与惩处，反映出企业在安全管理中存在“重制定、轻执行”的严重问题，制度权威性与约束性丧失。
（三）行业部门监管存在盲区与漏洞
相关行业部门对施工现场安全规范执行的监督检查力度不够，未能及时发现并纠正临时斜坡便道临边防护缺失、未设转向平台、坡度超标等严重违规行为。在施工标准规范落实监管上，缺乏常态化、精细化的检查机制，对企业安全管理工作督促指导不到位，暴露出相关行业部门在施工现场安全监管中存在职责履行不到位、监管不全面等问题，未能有效发挥行业监管对安全生产的保障作用。
六、事故整改及防范措施
（一）强化企业安全认识与培训体系建设
督促众森项目部树立“安全优先”的发展理念，将安全生产纳入日常重点工作与绩效考核体系，定期开展安全文化宣传活动，营造全员重视安全的文化氛围。进一步完善三级安全教育培训体系，延长培训周期，增加安全法规、应急救援、岗位风险辨识等课程内容。建立严格的培训考核档案，确保作业人员100%考核合格上岗，对不合格人员进行复训或清退。
（二）完善落实安全管理制度执行机制
要求众森项目部对现有安全管理制度进行修订完善，明确各岗位安全操作流程与责任边界，并建立“问题发现-整改-反馈-复查”的闭环管理机制，对安全隐患实行台账化管理，定期开展安全制度执行专项检查，对违规操作企业内部通报批评并给予经济处罚，情节严重者追究相关人员责任。
（三）加强行业部门监管与指导力度
行业部门要严格开展施工现场安全检查工作，增加对临时设施、特种作业等重点环节的检查频次，要定期督促指导企业提升安全风险辨识与管控能力。建立企业安全风险等级体系，对存在重大安全隐患且整改不力的企业依法依规严肃处理并公开曝光。
